Заключение
медицинской организации о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на муниципальную службу или ее прохождению
от “		”		20		г.	
1. Выдано                           в Дальнереченскую КГБУЗ «Дальнереченская ЦГБ»
(наименование и адрес учреждения здравоохранения)
2. Наименование, почтовый адрес государственного органа, органа муниципального образования *, куда представляется Заключение               

             Администрация Дальнереченского муниципального района Приморского края  

Приморский край, г. Дальнереченск, ул. Ленина, 90

3. Фамилия, имя, отчество: 
(Ф.И.О. государственного гражданского служащего Российской Федерации, муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу)
4. Пол (мужской/женский) 

5. Дата рождения:.

6. Адрес места жительства: 

Выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную службу) или ее прохождению *.
врач психиатр-нарколог ________________________________________________
                      (дата обследования, Ф.И.О., подпись, печать врача медицинской организации)
врач-психиатр _________________________________________________________
                   (дата обследования, Ф.И.О., подпись, печать врача медицинской организации)

(должность врача, выдавшего заключение)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

Главный врач учреждения здравоохранения				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.